The Insure Alabama.org form is a request for free or low-cost health coverage, specifically designed for low-income families with children, pregnant women, and certain age groups. This form helps determine eligibility for programs like Medicaid and ALL Kids, based on income and family information. To get started on securing health coverage, fill out the form by clicking the button below.
The Insure Alabama form serves as a crucial gateway for low-income families seeking affordable health coverage in Alabama. This form facilitates access to essential programs such as Medicaid for low-income families, SOBRA Medicaid, and All Kids Insurance. Designed for families with children, pregnant women, and women aged 19 to 55, the form collects vital information to determine eligibility based on income and family structure. Applicants are required to provide details about their household, including names, Social Security numbers, and contact information. Furthermore, the form addresses specific medical needs, such as pregnancy verification and any outstanding medical expenses. It also inquires about existing health insurance coverage, ensuring a comprehensive understanding of the applicant's current situation. For those who prefer assistance in Spanish, resources are available, including a dedicated hotline. Completing this form accurately is essential, as it directly impacts the health care options available to families in need.
MEDICAID
FOR LOW INCOME FAMILIES
SOBRA
ALL KIDS
INSURANCE
Su solicitud
para obtener cobertura de salud gratuita o de bajo costo
Estos programas cubren a las familias de bajos ingresos con niños, mujeres embarazadas, niños menor es de 19 años y mujeres de 19 a 55 años de edad (sólo para planificación familiar y control de la natalidad).
Sus ingresos y la información acerca de su familia determinarán el programa en que puede participar.
También puede solicitar en línea: www.insurealabama.org
Si necesita una solicitud en español, llame gratis a ALL Kids al teléfono
1-888-373-KIDS (5437) o a la oficina de Medicaid en Alabama al teléfono 1-800-362-1504.
FORM 291 (REVISED 11/16/2010)
Escriba claramente con letra de imprenta en tinta negra y complete toda la información en cada sección.página 1
¿Recibe Medicaid en otro estado? Sí o No o Si la respuesta es sí, debe cancelar su Medicaid en ese estado antes de poder inscribirse en Medicaid de Alabama
1. Solicitante: padre, madre o persona encargada del cuidado del/los niño(s) O una mujer embarazada (los niños deben ser incluidos en la lista de la página 2).
Nombre (s) completo (s)
Número del Seguro Social de los EUA (si lo tiene)
Dirección donde recibe su correo
Teléfono de su casa:
Teléfono donde podamos dejarle mensajes:
(
)
Dirección de domicilio (calle o dirección localizable por 911) Condado donde vive
Teléfono de su trabajo:
¿Podemos llamarlo al trabajo? Sí o No o
Ciudad, Estado, Código postal (Zip Code)
Otro teléfono:
¿De quién es el teléfono?
Estado civil: Casado (a) o Divorciado (a) o Separado (a) o
¿Qué idioma habla normalmente?
inglés o
español o otro_________
Soltero (a) o Viudo (a) o
¿Usted u otro miembro de la familia habla inglés?
Sí o No o
2.Mujer embarazada. (Proporcione la constancia de un doctor o clínica que confirme que usted está embarazada y la fecha probable del nacimiento).
Nombre
Fecha en que espera dar a luz
Número de bebés en este embarazo
3.Gastos médicos pagados o sin pagar. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido gastos médicos (como cuentas médicas, pruebas de laboratorio, etc.) en los últimos 3 meses? Sí o No o
¿Nombre del paciente?
¿Cuándo recibió la atención médica?
4.Seguros de salud: ¿Hay alguien viviendo en la casa que tiene seguro médico? (Blue Cross, All Kids, Medicaid, Alabama Child Caring Program, TriCare,
Champus, Medicare u otro.)
Si la respuesta es sí, necesitamos una copia de su tarjeta por ambos lados.
Nombre de la persona en la póliza
Nombre del asegurado
Nombre de la compañía de seguro
Número de póliza
Número de grupo
Vigente a partir de la fecha
¿Se le ha vencido algún seguro de salud en los últimos 3 meses?
Sí o No o De ser así, ¿quién? _______________________ Por qué _________________________
¿Se le va a vencer algún seguro de salud en los próximos 2 meses?
De ser así, ¿quién? ____________________ Fecha de finalización: ________________
Por favor explique por qué finalizará este seguro. __________________________________________________________________________________________________
¿Hay alguien en la casa que esta empleado por el estado o por alguna escuela pública?
Si la respuesta es sí, ¿quién?: _________________________
FOR MEDICAID USE ONLY / PARA USO EXCLUSIVO DE MEDICAID
ALL Kids Date Rec’d ____________________
Medicaid Date Rec’d ______________
Plan First Date Rec’d _______________
Date Accepted __________________________
Date Accepted ___________________
Date Accepted ____________________
página 2
5.Las mujeres de 19 a 44 años pueden reunir las condiciones para obtener servicios de planificación familiar (control de la natalidad). ¿De- sea solicitar o renovar estos servicios? (NOTA: No puede participar en este programa si le han atado las trompas, si la han esterilizado o si recibe beneficios de Medicare). Sí o No o
6. ¿Recibe usted “Family Assistance” de DHR?
¿Recibe cupones de alimentos? Sí o
No o
Número de caso ________
7. ¿Le interesa a usted o a alguien en su casa recibir información para obtener alimentos gratuitos del programa WIC?
8. Información sobre las personas que viven en la casa.
En la línea A, escriba el nombre del padre o la madre, la persona a
Raza
. cargo o la mujer embarazada del número 1 en la página 1.
Relación con la
¿Es usted
Negra (B)
ciudadano de
En la línea B, escriba el nombre del o de la cónyuge de la persona en
Blanca (W)
persona inscrita
los E.U.A. ?
Asiática (A)
la línea A.
en la línea A
En las líneas C a O, escriba el nombre de todos los niños menores de
Sí o
No
Hispana (H)
Hijo/Hija
(C)
Indio (I)
19 años a los que cuida y que viven en su casa.
americano/
Nieto(a)
(I)
NOTA: Escriba el nombre del niño tal como aparece en el acta/
nativo de
Esposo
(H)
Alaska
Esposa
(W)
Las personas
certificado de nacimiento.
Nativo de (NP)
Padres
(P)
que no sean ciu-
Hawaii / islas
Número del Seguro Social
Hermano(a)
(S)
dadanas podrían
NOTA: Si el padre o la madre con custodia legal del (los) niño(s) en
del Pacífico
Sobrino(a)
(N)
(Se requiere para quienes
recibir ciertos
Fecha de
Otra (O)
esta lista vive en la casa, inclúyalo(a) en esta sección.
Primo(a)
(E)
servicios
buscan asistencia )
Desconocida (U)
Otro
(O)
nacimiento Edad Sexo
** Primer Nombre
Segundo Nombre o
Apellido(s)
Apellido de Soltera
A
Usted mismo(a)
B
C
D
E
F
G
H
Cónyuge
**Si su nombre es Fulana de Tal Vista Hermosa; escriba su nombre de la siguiente manera: Primer Nombre: Fulana; Segundo nombre o apellido de soltera: de Tal; Apellido(s): Vista-Hermosa.
Si hay mas miembros en su familia y necesita mas espacio, puede usar otro papel y escribir la información tal como se la pedimos en esta página. (Nombre, Seguro Social, Fecha de Nacimiento Etc.)
página 3
9. Padrastros. ¿Hay algún padrastro o madrastra viviendo en la casa? Sí o No o
Si la respuesta es sí, _________________________________
es el padrastro/ la madrastra de _____________________________________________
Nombre del padrastro/madrastra
Nombre del (los) niño(s)
_________________________________
es el padrastro/ la madrastra de _______________________________________________
10.Si las personas que viven en su casa no tienen ninguna fuente de ingresos, marque aquí _____.
11.Sus ingresos por trabajo y el de sus familiares que viven en la casa: Para cumplir con los requisitos de Medicaid, incluya un comprobante de su sueldo bruto (antes de las retenciones, tales como impuestos, jubilación, primas de Medicare, descuentos, etc.). Puede enviar las copias de los talonarios de cheques o una declaración por escrito firmada por su empleador del mes más reciente.
NOTA: Recuerde incluir el pago por horas extras.
Sólo se toman en consideración los ingresos del padre o la madre con custodia legal del niño para el cual se está solicitando.
Día de la se-
¿Con qué frecuencia
Salario
le pagan?
mana en que
bruto
Número
Semanalmente (weekly)
le pagan
(antes de las
Cada dos semanas
de horas
(lunes [M])
(every two weeks)
retenciones)
Nombre, dirección y número de
que
(martes [Tu])
Dos veces al mes
Incluya las
Nombre de la persona
trabaja
Pago
(miércoles [W])
(twice a month)
Propinas y
teléfono de la Compañía en la que
cada
por
(jueves [Th])
Otro [especifique]
las Horas
usted trabaja o de la persona para
que trabaja
semana
hora
(viernes [F])
(other [specify])
Extras
quien trabaja.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_
¿Trabaja usted por cuenta propia?
Sí o No o Si la respuesta es sí, debe incluir la copia más reciente de su Declaración de Impuestos y el anexo Schedule C.
¿Recibe ingresos por agricultura o ganadería?
No o Si la respuesta es sí, debe incluir la copia más reciente de su Declaración de Impuestos y el anexo Schedule F.
12.Servicio de guardería o asistencia. Si usted trabaja, ¿alguna persona de la casa paga por el cuidado prestado durante el día a un niño o un adulto discapacitado
que vive en casa? Sí o No o
Nombre de la persona que paga por dicha atención.
¿Cuánto paga?
¿Con qué frecuencia paga?
Nombre y edad de la(s) persona(s) que recibe(n) la atención
página 4
13.Otros ingresos: Para cumplir con los requisitos de Medicaid, incluya un comprobante de ingresos como una carta de adjudicación de beneficios, una copia de un cheque o una declaración por parte de la fuente de los ingresos.
Díganos si usted o algún miembro de la familia recibe otros ingresos de las fuentes enumeradas en la siguiente lista. Para pensiones de manutención, escriba el nombre del niño por quien se recibe el pago.
1.
Seguro Social de los EUA (incluya la
8.
Pensión privada
14.
Indemnización por desempleo
23.
Acuerdos judiciales
prima de Medicare)
9.
Beneficios de mineros
15.
Anualidad o ingresos del seguro
24.
Salario de talleres para readaptación
2.
Suplemento SSI (cheque dorado)
10.
Beneficios por enfermedad de Black
16.
Pago del gobierno por terrenos
de discapacitados (Sheltered Work-
3.
Asistencia pública (Welfare)
Lung
17.
Derechos de carbón, petróleo, grava y
shop Earnings)
4.
Jubilación de la empresa de ferrocar-
11.
Contribuciones en efectivo (de pari-
arrendamiento de madera
25.
Pagos únicos como beneficiario de un
riles
entes, otros)
18.
Regalías
acuerdo
5.
Beneficios de veteranos, pensiones,
12.
Ingresos por arrendamientos (terrenos,
19.
Pensión de manutención
26.
Dividendos
indemnización o seguro
edificios u hospedaje)
20.
Intereses de sus ahorros
27.
Becas o préstamos escolares
6.
Anualidad Federal del Servicio Civil
13.
Préstamos personales (de parientes,
21.
Otro: Especifique:________________
7.
Jubilación o pensión estatal
otros)
22.
Nombre de la persona que recibe los pagos
Tipo de pago (vea arriba)
Ingresos brutos
¿Cada cuánto recibe los pagos?
(antes de las retenciones)
For ALL Kids Use Only / Para uso exclusivo de ALL Kids
Screen ck
All Kids ck
MCD ck
LF/NF ck
Fee pd ck
Date wk
For Medicaid Use Only
ID# _____________________ ID# ______________________
ID# ______________________
ID# _____________________
Las políticas y procedimientos de participación de la Agencia Medicaid de Alabama y el Departamento de Salud Pública de Alabama están en conformidad con las leyes tituladas Civil Rights Act de 1964, Rehabilitation Act de 1973 (Sección 504), Federal Age Discrimination Act de 1975 y American with Disabilities Act de 1990.
página 5
Esta página de Medicaid es sólo para el programa Medicaid for Low Income Families (MLIF).
Si usted no desea solicitar MLIF para usted mismo, deje esta página en blanco.
El programa de Medicaid para las familias de bajos recursos (MLIF) es para familias de ingresos extremadamente bajos. MLIF permite que un adulto se incluya en Medicaid; sin embargo, este programa exige información sobre los padres ausentes. Si desea solicitar MLIF para usted mismo, debe darnos la información sobre el padre ausente en el formulario de abajo. Así, Medicaid puede transmitirle un pedido de sustento médico a la Child Sup- port Enforcement Unit, Department of Human Resources, DHR (unidad del Departamento de Recursos Humanos encargada de hacer cumplir el pago de pensiones de manutención).
Si está solicitando MLIF y hay un niño en su casa cuyo(s) padre(s) no viven en el hogar, debe completar la información de abajo sobre cada uno de los padres que no viva en el hogar, a menos que pueda darle a Medicaid una razón válida para no hacerlo. Una razón puede ser que el niño fue con- cebido por violación o incesto o que el cooperar o proporcionar la información podría perjudicar o hacerle daño a usted, a su familia o a sus hijos. Si no desea solicitar MLIF, no desea completar el formulario de información sobre el padre o madre ausente o no quiere cooperar con la Child Support Enforcement Unit,
Department of Human Resources, DHR, su(s) niño(s) podrían de todos modos reunir los requisitos para Medicaid.
¿Cooperará usted con la Child Support Unit para el cumplimiento del sustento médico? Sí o No o Si piensa que tiene una razón válida para no cooperar, marque aquí _____.
¿Desea el adulto o los adultos viviendo en el hogar solicitar MLIF? Sí o No o
Sólo para MLIF, complete los datos con toda la información que tenga sobre cada niño cuyo padre, madre o ambos padres no vivan en el hogar.
Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente ____________________________________
Nombre del padre o madre ausente
Fecha de nacimiento
Sexo
Masculino o Femeninoo
Dirección
¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o
Razón por la que no vive en el hogar
¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o
Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________
página 6
Si necesita más espacio, incluya hojas adicionales.
Página 7
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
*Mediante el presente autorizo y doy mi consentimiento para que el Alabama Medicaid Agency y el Departmento de Salud Pública de Alabama obtenga información de cualquier fuente con el propósito de determinar si cumplo con los requisitos para los beneficios de Medicaid. Autorizo este formulario de divulgación para que permanezca vigente durante el tiempo que yo use Medicaid y ALL Kids independientemente de la fecha en que sea firmado. Además autorizo que se usen copias de este documento en lugar del original. Doy mi consentimiento para la divulgación de información para los propósitos relacionados directamente con la administración del programa de Medicaid y ALL Kids. Estos propósitos incluyen, pero no se limitan a, establecer los requisitos de participación para beneficios, determinar el grado de asistencia médica recibida, la prestación de servicios y la investigación de infracciones del programa.
ACUERDO Y AFIRMACIÓN
*Esta solicitud es solamente para ALL Kids, Medicaid para mujeres embarazadas, Medicaid para mujeres de 19 a 44 años (solamente para servicios de planificación familiar/control natal), Medicaid para niños menores de 19 años, y Medicaid para Familias de Bajos Ingresos (MLIF, por sus siglas en inglés) con niños.
*Concedo permiso al Alabama Medicaid Agency, y al Alabama Department of Public Health para que usen mi número de seguro social y los números de seguro social de las personas a cuyo nombre estoy solicitando para obtener información acerca de los ingresos de cualquier persona en bancos, instituciones financieras, empleadores y otras agencias del condado, estatales y federales, y/o para averiguar si alguien reúne los requisitos para obtener asistencia o para averiguar si alguien está asegurado.
*Para cumplir con los requisitos para MLIF, debo cooperar en el establecimiento de la paternidad y obtención de asistencia médica, a menos que proporcione a Medicaid una buena razón para no cooperar.
*Si recibo aprobación para Medicaid, asigno todo el seguro y beneficios de asistencia médica a Medicaid. Si Medicaid paga mis gastos, entonces mi seguro y otros beneficios (como los pagos derivados de un proceso judicial) deben usarse para reembolsar a Medicaid. Acepto ayudar y cooperar con Medicaid en la identificación y cobro de este dinero, o puedo perder mis beneficios de Medicaid. Concedo permiso para que mi compañía de seguros, empleador y otros proporcionen la información que sea necesaria a Medicaid con el fin de administrar el programa de Medicaid.
*Mi cónyuge y yo debemos solicitar cualquier beneficio (como la compensación de desempleo) al que tengamos derecho recibir.
*Acepto permitir que las agencias mencionadas anteriormente conozcan, en la renovación anual, si hay algún cambio en mi hogar. Sin embargo, si recibo MLIF, debo informar acerca de cualquier cambio dentro de diez (10) días. (Los cambios que deben informarse son: si alguien llega o deja mi hogar, si cambio de domicilio, si obtengo u obtenemos o pierdo o perdemos el seguro, o si cambian los ingresos de alguien.)
*Si recibo aprobación, acepto cooperar si soy revisado por Control de Calidad Estatal y/o Federal.
*Entiendo que la información médica adquirida en la administración de los programas Medicaid/ALL Kids está sujeta a actividades de supervisión de salud, y que dicha información puede ser revelada con propósitos de supervisión de los programas al Estado de Alabama (o a quienes participen como sus socios comerciales) sin necesidad de un consentimiento individual de mi parte o de parte de mi familia, según lo permitan las disposiciones de privacidad de la HIPAA.
FIRME AQUÍ:
Afirmo bajo pena de perjurio que toda la información en esta solicitud es cierta a mi leal saber y entender, incluyendo la identidad de todas las personas menores de 16 años de edad mencionadas en la misma. También comprendo que de ser necesario, puede que se me pida que proporcione pruebas adicionales. En caso de que asentara deliberadamente cualquier declaración falsa o que omitiera información solicitada en esta solicitud, como los ingresos o los integrantes de mi familia, cometo un crimen sujeto a castigo conforme a la legislación federal y/o estatal.
Firma del solicitanteFechaFirma del cónyugeFecha
NOTA: Si usted está solicitando Servicios de Planificación Familiar para su cónyuge, quien es una mujer de 19 a 44 años, ella debe firmar en el espacio “Firma del cónyuge”.
Firma de la persona que ayuda a llenar este formulario
Relación con el solicitante
Fecha
Nombre del entrevistador que ayuda a llenar este formulario
Certifico que he completado la entrevista inicial
Puede enviar esta solicitud a cualquiera de los programas que solicita. Envíe a:
ALL Kids Program
Alabama Medicaid Agency (SOBRA, MLIF)
P.O. Box 304839
P.O. Box 5624
Montgomery, AL 36130-4839
Montgomery, AL 36103-5624
1-888-373-KIDS (5437) Llamada sin costo
1-800-362-1504 Llamada sin costo
Se habla español
After completing the Insure Alabama form, you will submit it to the appropriate agency for processing. The information you provide will help determine eligibility for health coverage programs available in Alabama. It is important to ensure that all sections are filled out accurately and completely to avoid delays in processing your application.
What is the Insure Alabamaorg form used for?
The Insure Alabamaorg form is designed to help families with low incomes apply for health coverage through various Medicaid programs. These programs specifically target families with children, pregnant women, and women aged 19 to 55 seeking family planning services. By filling out this form, applicants can determine their eligibility for free or low-cost health insurance based on their income and family information.
Who can apply using the Insure Alabamaorg form?
Anyone who is a parent, guardian of children under 19, or a pregnant woman can apply using this form. The application process is inclusive, allowing families with low incomes to seek necessary health coverage. It is essential that the information provided is accurate, as it will determine eligibility for Medicaid programs such as SOBRA Medicaid and ALL Kids.
How do I submit the Insure Alabamaorg form?
Applicants can submit the Insure Alabamaorg form online through the website www.insurealabama.org. Alternatively, for those who prefer a paper application, it can be printed, completed, and mailed to the appropriate Medicaid office in Alabama. It is crucial to ensure that all sections of the form are filled out completely to avoid delays in processing.
What information do I need to provide on the form?
The form requires detailed information about the applicant, including names, Social Security numbers, contact information, and income details. Additionally, it asks about any existing health insurance, medical expenses incurred in the past three months, and the number of individuals in the household. It is also necessary to indicate if any household members receive other forms of assistance, such as food stamps or WIC benefits.
Can I apply for someone else using the Insure Alabamaorg form?
Yes, you can apply on behalf of another person, provided you are their parent, guardian, or caretaker. If applying for a child, the form must include information about both the child and the adult responsible for the application. It is important to ensure that all information is accurate and that you have the necessary documentation to support the application.
What should I do if I receive Medicaid in another state?
If you are currently receiving Medicaid benefits in another state, you must cancel that coverage before applying for Medicaid in Alabama. The form includes a question regarding existing Medicaid coverage, and it is essential to answer this truthfully to avoid complications during the application process.
Is there assistance available if I have questions while filling out the form?
Yes, assistance is available for applicants who have questions or need help completing the Insure Alabamaorg form. You can call the ALL Kids program at 1-888-373-KIDS (5437) for support in English or Spanish. Additionally, the Alabama Medicaid office can be reached at 1-800-362-1504 for further assistance.
How long does it take to process the application?
The processing time for the Insure Alabamaorg form can vary based on several factors, including the volume of applications received and the completeness of the information provided. Generally, applicants should expect to receive a response within a few weeks. It is advisable to follow up with the Medicaid office if you have not heard back within this timeframe.
Filling out the Insure Alabama form can be a straightforward process, but there are common mistakes that applicants often make. One significant error is providing incomplete information. Each section of the form must be filled out thoroughly. Omitting details such as the Social Security number or contact information can lead to delays in processing. Ensure that all required fields are addressed to avoid unnecessary complications.
Another frequent mistake involves not understanding eligibility requirements. Applicants sometimes misinterpret the guidelines regarding income levels or household composition. It is crucial to accurately report income and include all family members living in the household. Misrepresenting income or failing to list all household members can result in denial of coverage. Carefully review the eligibility criteria before submitting the application.
Additionally, many people fail to provide necessary documentation. The form may require proof of pregnancy, income statements, or health insurance cards. Not including these documents can hinder the application process. Always double-check that all required paperwork is attached to ensure a smooth review.
Lastly, applicants often neglect to review their completed forms before submission. Simple typographical errors or unclear handwriting can cause confusion. Take the time to proofread the application to ensure that all information is correct and legible. A well-prepared application can significantly enhance the chances of approval.
The Insure Alabama form is essential for families seeking health coverage through various Medicaid programs. Alongside this form, several other documents can help streamline the application process and ensure eligibility. Below are four commonly used forms and documents.
Having these documents ready can significantly ease the application process. Ensure all information is accurate and complete to avoid delays in receiving health coverage.
The Insure Alabama form is similar to several other documents that assist individuals and families in obtaining health coverage and related services. Here’s a list of those documents and how they compare:
When filling out the Insure Alabama form, it is essential to approach the task with care and attention to detail. Below is a list of recommendations that can guide you through this process effectively.
By following these guidelines, you can enhance the likelihood of a smooth application process. Your attention to detail is crucial in ensuring that your family receives the necessary support in a timely manner.
Understanding the Insure Alabama form can be challenging, and misconceptions often arise. Here are some common misunderstandings clarified:
By addressing these misconceptions, potential applicants can navigate the Insure Alabama process more effectively and ensure they receive the health coverage they need.
Filling out the Insure Alabama form can feel overwhelming, but it’s an important step towards obtaining health coverage for you and your family. Here are some key takeaways to help you navigate the process:
By keeping these points in mind, you can approach the application with confidence and ensure that you provide all necessary information for a successful submission.